Manejo mínimamente invasivo de la atrofia vertical severa del maxilar posterior mediante elevación transcrestal en dos fases: reporte de dos casos clínicos
Dr. Eduardo Anitua
DDS, MD, PhD
Práctica privada en implantología oral, Eduardo Anitua Institute, Vitoria.
Investigador clínico, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria.
University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology – UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria.
Resumen
La atrofia vertical severa del maxilar posterior representa uno de los escenarios más complejos en implantología oral, debido a la limitada altura ósea residual tras la pérdida dentaria y la neumatización progresiva del seno maxilar. Tradicionalmente, la elevación de seno por abordaje lateral ha sido el tratamiento de referencia en estos casos, aunque se asocia a una mayor complejidad quirúrgica y morbilidad. La elevación transcrestal constituye una alternativa menos invasiva, habitualmente indicada cuando la altura ósea residual es suficiente para garantizar estabilidad primaria. Sin embargo, en situaciones de atrofia extrema, su aplicación continúa siendo objeto de estudio.
El presente trabajo describe el manejo mínimamente invasivo de dos casos clínicos con atrofia vertical severa del maxilar posterior mediante un protocolo de elevación transcrestal en dos fases. En ambos casos se realizó inicialmente una elevación crestal del seno maxilar asociada a injerto de hueso autólogo combinado con PRGF-Endoret y la colocación de un implante extracorto de 4,5 mm de longitud, que actuó como elemento transicional para mantener el volumen regenerado y evitar el colapso del injerto. Tras la consolidación del volumen óseo subantral, el implante fue retirado de forma atraumática y sustituido por un implante de mayor longitud (6,5 mm), permitiendo la rehabilitación implantológica definitiva.
Los resultados clínicos y radiológicos mostraron un aumento significativo de la altura ósea residual y una adecuada estabilidad de los implantes tras la carga funcional, sin observarse pérdida ósea crestal ni complicaciones durante el seguimiento. Este enfoque terapéutico permitió evitar procedimientos de elevación sinusal por abordaje lateral, reduciendo la invasividad quirúrgica.
La elevación transcrestal en dos fases puede representar una alternativa terapéutica viable en situaciones de atrofia vertical extrema del maxilar posterior, especialmente en casos unitarios con hueso de baja densidad. No obstante, estudios prospectivos con mayor tamaño muestral serán necesarios para confirmar la predictibilidad de esta estrategia.
Introducción
La pérdida de piezas dentarias posteriores del maxilar superior, especialmente aquellas con íntima relación con el suelo del seno maxilar, desencadena de forma casi constante un proceso combinado de reabsorción alveolar y neumatización progresiva del seno1,2. Diversos estudios longitudinales han documentado que, tras la exodoncia, la altura ósea residual puede reducirse a valores inferiores a 5 mm en un porcentaje significativo de casos en el sector posterior, comprometiendo la colocación directa de implantes sin procedimientos complementarios1-6. Esta reducción vertical se asocia además a una calidad ósea frecuentemente tipo III–IV, lo que añade un desafío biomecánico relacionado con la estabilidad primaria7–12.
Cuando el remanente óseo no permite una inserción implantaria predecible, la práctica convencional ha sido recurrir a técnicas de aumento sinusal. La elevación de seno por abordaje lateral ha demostrado tasas de supervivencia para los implantes colocados con este procedimiento superiores al 90–95% en seguimientos a largo plazo, tanto con injertos autólogos como con biomateriales o combinaciones de ambos13–18. Por su parte, la elevación transcrestal se ha consolidado como alternativa menos invasiva, con menor morbilidad postoperatoria y tiempos quirúrgicos reducidos, especialmente indicada cuando la altura ósea residual es ≥5 mm14–20, aunque ya hoy en día hay evidencia de que puede realizarse con buenos resultados con alturas menores21–28. Este umbral se ha establecido tradicionalmente para asegurar una estabilidad primaria suficiente y minimizar el riesgo de micromovimientos o migraciones de los implantes, particularmente en hueso de baja densidad, aunque con protocolos de fresado cuidadosos y adaptados a la anatomía del lecho de forma tridimensional pueden lograrse buenos resultados29–31. En este contexto, distintos trabajos han mostrado que la estabilidad primaria puede optimizarse priorizando la estabilización vestíbulo-palatina y la bicorticalización lateral en lugar de depender exclusivamente del anclaje apical clásico29–34. Este enfoque resulta especialmente relevante en el empleo de implantes cortos y extracortos. Dentro de este grupo de implantes, los implantes de longitud ≤4,5 mm han ampliado las posibilidades terapéuticas en atrofias verticales severas del maxilar posterior28,35,36. Revisiones sistemáticas recientes informan tasas de supervivencia comparables a las de implantes convencionales cuando se emplean protocolos adecuados y, especialmente, cuando trabajan ferulizados28,35–38. En rebordes residuales de 3 mm o menos, su utilización puede permitir la rehabilitación con técnicas mínimamente invasivas, evitando abordajes laterales más extensos21,24,25,29–31,33,39,40.
En situaciones de mayor complejidad, como, por ejemplo, rehabilitaciones unitarias en hueso tipo IV con escasa altura (alrededor de 2 mm) y elevada baja densidad, donde la estabilización del implante extracorto es más compleja, la inserción del implante transcrestalmente puede emplearse estratégicamente como elemento transicional en un protocolo en dos tiempos21,41,42. En una primera fase, permite la estabilización inicial y una elevación crestal controlada; en una segunda intervención, puede sustituirse por un implante de mayor longitud tras la consolidación del volumen óseo generado, alcanzando un resultado funcional comparable al de una elevación lateral, pero con menor agresión quirúrgica41.
Bajo esta filosofía terapéutica, se presenta a continuación una serie de casos clínicos tratados mediante protocolos transcrestales mínimamente invasivos, donde se ha colocado inicialmente un implante de 4,5 mm de longitud y se ha logrado un crecimiento vertical en altura y posteriormente se ha realizado un recambio atraumático del mismo en situaciones de atrofia vertical extrema del maxilar posterior, ilustrando la aplicabilidad clínica de este enfoque de elevación transcrestal en dos tiempos quirúrgicos (esquema 1).
Esquema 1. Diagrama de la técnica de elevación en dos fases. El procedimiento se inicia con una cresta con atrofia extrema, donde se lleva a cabo una elevación de seno transcrestal con un implante de 4,5 mm de longitud estabilizado en la zona palatina y hueso autólogo del fresado y PRGF-Endoret como material de relleno. Una vez el injerto se ha consolidado alrededor del implante y tenemos una mayor altura ósea disponible, retiramos el implante de forma atraumática y colocamos un nuevo implante de mayor longitud, donde, si lo necesitamos, podemos realizar un nueva elevación transcrestal en su colocación.
Caso clínico 1
Presentamos el caso de una paciente femenina de 45 años que acude a la consulta presentando dolor en la pieza 16, que presenta un tratamiento de conductos realizado hace unos años. En la exploración radiológica inicial podemos ver un molar con endodoncia en la pieza 16, con lo que parece un quiste apical (fig. 1). En la exploración de esa zona observamos un sondaje puntual a nivel de la raíz disto-vestibular de 9 mm, lo que nos hace sospechar una fractura radicular a ese nivel. En el TAC de planificación del caso confirmamos que existe un quiste en la raíz disto-vestibular y que además se encuentra perforada la cortical inferior del seno, habiéndose producido una comunicación buco-sinusal derivada de la lesión apical (fig. 2). Esto nos indica la extracción de este molar irremediablemente.
Fig. 1. Imagen radiológica inicial donde se intuye la presencia de un quiste radicular en la pieza 16, que puede ser la causa de las molestias reportadas por la paciente.
Fig. 2. Imagen del TAC de control donde puede verse la lesión en la raíz disto-vestibular con afectación del seno maxilar.
Procedemos a la extracción de la pieza dental y regeneración con PRGF-Endoret, además de un legrado minucioso de la lesión periapical para lograr una mejor regeneración del alveolo dental. Cuatro meses después de la extracción y regeneración del alveolo, se realiza un nuevo TAC de control para constatar la altura ósea residual y planificar la cirugía del implante. En la medición de la altura en la zona de inserción del implante podemos observar como existe únicamente 1,5 mm a nivel de la zona más vestibular de la cresta y de 3 mm en la zona palatina. Esto nos hace planificar un implante de 4,5 mm de altura (fig. 3) en esta posición, anclado sobre todo en la zona más palatina (anclaje vestíbulo-palatino), que nos permitirá realizar un abordaje crestal del seno con hueso autólogo como material de injerto, utilizando el implante como implante transicional que va a impedir el colapso del injerto primario (fig. 4).
Fig. 3. Medición en el TAC de planificación de la altura del tramo edéntulo para planificar el implante a insertar. Podemos ver cómo en la zona más vestibular únicamente disponemos de 1,5 mm y en la zona más palatina de 3 mm. Esto nos permitirá anclar el implante.
Fig. 4. Planificación del implante de 4,5 mm de longitud. Como vemos, la mayor parte de su anclaje viene dada por la bicorticalidad vestíbulo-lingual y además será utilizado como mantenedor del injerto primario (evitando el colapso) para posteriormente insertar uno de mayor longitud.
Se realizó la inserción implantaria mediante un abordaje transalveolar de elevación crestal descrito por nuestro grupo de estudio29,30. El procedimiento comenzó con el fresado del lecho receptor a bajas revoluciones, siguiendo un protocolo de fresado biológico orientado a preservar la vitalidad ósea. Se mantuvieron aproximadamente 1,5 mm de hueso residual en contacto con la membrana de Schneider para evitar su perforación durante las fases iniciales. El milímetro final fue abordado con una fresa de corte frontal diseñada específicamente para trabajar en proximidad a estructuras anatómicas sensibles, minimizando el riesgo de lesión de la membrana sinusal. A través del acceso crestal, se aplicó una presión controlada y progresiva (con la posibilidad de interponer una membrana de fibrina como elemento amortiguador) para inducir un despegamiento delicado de la membrana de Schneider. Este paso permitió completar el fresado de la cortical remanente con mayor seguridad y sin comprometer la integridad de la membrana.
Una vez conseguida la elevación controlada, se procedió a la colocación del material de injerto. En este caso se utilizó hueso autólogo particulado y PRGF-Endoret. Tras la correcta adaptación del injerto, se insertó el implante alcanzando la estabilidad primaria planificada.
Cinco meses tras la cirugía de elevación crestal con inserción del implante de 4,5 mm, podemos observar un TAC de control donde se aprecia el volumen óseo incrementado, llegando hasta 9,1 mm (fig. 5).
Fig. 5. Injerto óseo una vez consolidado tras la cirugía inicial. Ahora disponemos de 9 mm de volumen óseo y el implante puede ser recambiado por otro de mayor longitud para que la rehabilitación unitaria sea más favorable.
En este punto se planifica la extracción del implante de 4,5 mm de longitud y la inserción de un implante de 6,5 mm, que será un mejor candidato al mantenimiento óseo y al comportamiento biomecánico correcto al ser una carga unitaria (fig. 6). El implante es retirado a contratorque mediante un conector directo de forma totalmente atraumática y en el mismo lecho, sin fresado, se realiza la inserción del segundo implante (6,5 mm de longitud), que como se inserta con un buen torque (40 Ncm) se deja en una sola fase, con el transepitelial unitario (Unit®) y su tapa de protección (fig. 7).
Fig. 6. Imagen del TAC con la planificación del segundo implante en la zona regenerada con la primera elevación transcrestal y el implante de 4,5 mm.
Fig. 7. Radiografía postquirúrgica con el implante en una fase con el pilar de cicatrización.
Cuatro meses después de la inserción del segundo implante, se procede a la confección de una corona unitaria atornillada sobre el mismo, con un transepitelial unitario (Unit®), colocado el día de la cirugía. Posteriormente, se realiza un seguimiento radiológico y clínico para evaluar la supervivencia y la pérdida ósea del implante una vez cargado, no existiendo pérdida ósea crestal ni incidencias protésicas 24 meses tras la carga (fig. 8).
Fig. 8. Cone-beam de planificación donde observamos la escasa altura residual de la cresta a nivel de la pieza 16.
Caso clínico 2
En este caso, la paciente acude con la exodoncia realizada hace dos años de la pieza 16 y una gran atrofia vertical, existiendo únicamente 1 mm en algunas zonas de la cresta, como el área más vestibular, y hasta 3 en la zona más palatina (fig. 9). Procedemos a la realización del fresado tal como se ha descrito en el caso anterior y colocamos el mismo tipo de injerto (autólogo y PRGF- Endoret) y un implante de 4,5 mm de longitud (fig. 10 y 11). Tras la cicatrización a los 4 meses, observamos el aspecto de la zona de la colocación del implante, donde tenemos ahora una altura de 7 mm (fig. 12).
Llegados a este punto, se retira el implante de 4,5 mm al igual que en el caso anterior, de forma totalmente atraumática, y se coloca un implante de 6,5 mm de longitud (fig. 13). Se realiza la carga del implante a los 4 meses y tras 3 años de seguimiento comprobamos la estabilidad total del tratamiento realizado (fig. 14).
Fig. 9. Cone-beam de planificación donde observamos la escasa altura residual de la cresta a nivel de la pieza 16.
Figs. 10 y 11. Fresado de la zona, colocación del injerto y del implante.
Fig. 12. Estado de la zona una vez consolidado el injerto a los 4 meses.
Fig. 13. Colocación del implante de 6,5 mm de longitud tras el recambio del implante de 4,5 mm.
Fig. 14. Radiografía a los 6 años de la carga con la estabilidad total del tratamiento realizado.
Discusión
La rehabilitación del maxilar posterior con atrofia vertical severa continúa siendo uno de los escenarios más complejos en implantología oral. La neumatización sinusal progresiva tras la pérdida dentaria, combinada con la reabsorción centrípeta del reborde alveolar, puede reducir la altura ósea a valores ≤3 mm en un porcentaje clínicamente relevante de pacientes edéntulos posteriores, comprometiendo la inserción directa de implantes sin procedimientos de aumento7,8,10,11,16,18,25,27. En estos casos, la elevación sinusal por abordaje lateral ha sido históricamente el tratamiento de referencia, con tasas de supervivencia implantaria superiores al 90–95% en seguimientos prolongados, independientemente del tipo de injerto empleado13–16,22,28. Sin embargo, el abordaje lateral no está exento de morbilidad y complejidad quirúrgica. Las complicaciones intraoperatorias, como la perforación de la membrana de Schneider, pueden presentarse en tasas variables que oscilan entre el 10% y el 35% según series clínicas y metaanálisis43–46. En este contexto, la elevación transcrestal ha ido ganando protagonismo como alternativa menos invasiva, con menor tiempo quirúrgico y menor inflamación postoperatoria24,25,39. Tradicionalmente, su indicación se ha limitado a alturas óseas residuales ≥5 mm para asegurar estabilidad primaria suficiente, no obstante, estudios más recientes sugieren que, bajo protocolos controlados y con optimización del anclaje cortical, puede aplicarse con éxito en alturas inferiores21,22,24,29–31,33,40.
Un aspecto clave en la predictibilidad de estos casos es la estabilidad primaria29. En hueso tipo III–IV, el anclaje exclusivamente apical resulta insuficiente cuando el remanente es ≤3 mm. Diversos trabajos han demostrado que la estabilización vestíbulo-palatina y la búsqueda de bicorticalización lateral pueden incrementar significativamente el torque de inserción y la estabilidad inicial, incluso en situaciones de altura limitada29–31,33,47. Esta filosofía biomecánica resulta especialmente relevante en el uso de implantes cortos y extracortos. El implante de 4,5 mm puede ser una solución definitiva en diferentes enfoques para el tratamiento de la atrofia vertical del maxilar superior y de la mandíbula, pero en casos de piezas unitarias, en primeros molares maxilares, con un hueso de baja densidad, podemos plantearnos esta intervención en dos fases con el objetivo de lograr un mayor volumen óseo, ya que es una zona con una mayor carga biomecánica en la masticación y el implante no va a ser ferulizado28,35,38,41. Esta estrategia permitió combinar la mínima invasividad del abordaje crestal con la generación progresiva de volumen óseo subantral, evitando inicialmente un abordaje lateral más agresivo. Otro elemento relevante es el uso de injerto autólogo combinado con PRGF-Endoret como material de injerto. Este tipo de injerto ha mostrado capacidad para modular la cicatrización temprana y favorecer la angiogénesis, por lo que puede ser un excelente material a emplear en este tipo de situaciones33,48. Ambos casos clínicos han mostrado además una excelente conservación del volumen óseo ganado tras la realización del procedimiento y no han presentado pérdidas óseas crestales, así como fracaso de los implantes. Desde el punto de vista metodológico, esta serie limitada de dos casos no permite establecer conclusiones generalizables. Sin embargo, ilustra una alternativa terapéutica coherente con la tendencia actual hacia técnicas menos invasivas, apoyada en principios biomecánicos y biológicos descritos en la literatura internacional.
Conclusiones
La elevación transcrestal en dos fases puede representar una opción válida en atrofias verticales extremas cuando se prioriza la estabilidad primaria tridimensional y se planifica estratégicamente el tratamiento en etapas, sobre todo en huesos de baja densidad con gran atrofia vertical e implantes unitarios.
Futuros estudios prospectivos con mayor tamaño muestral y seguimiento a largo plazo serán necesarios para determinar si esta estrategia secuencial puede ofrecer resultados equivalentes al abordaje lateral en términos de supervivencia y estabilidad ósea marginal, manteniendo a su vez un perfil de menor morbilidad quirúrgica. En estos casos se ha utilizado únicamente como material de injerto el hueso autólogo obtenido de fresado mezclado con PRGF-Endoret.
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