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Terapia con extracciones y alineadores transparentes en una paciente con apiñamiento severo.

Manejo ortodóncico y biomecánico en una paciente con antecedentes de Histiocitosis de Células de Langerhans. Artículo firmado por alumnos y profesores del Posgrado de Especialización en Ortodoncia de la Universitat de València.

Dr. Miguel Pérez Ramírez

Posgrado de Ortodoncia. Universitat de València.

Dra. María Pilar Romero Ruescas

Posgrado de Ortodoncia en la Universitat de València.
Profesora colaboradora en el Posgrado de Ortodoncia en la Universidat de València.
Práctica exclusiva de Ortodoncia en la provincia de Alicante

Dra. Ana Martínez Orellana

Posgrado de Ortodoncia en la Universitat de València.
Profesora colaboradora en el Posgrado de Ortodoncia en la Universitat de València.
Práctica exclusiva de Ortodoncia en la provincia de Valencia y Castellón.

Dra. Yolanda Gómez Mascarell

Doctora en Odontología por la Universitat de València.

Profesora colaboradora del Posgrado de Especialización. Universitat de València.

Dra. Ana María Tejero Martínez

Profesora asociada de Ortodoncia de la UV desde 2001 a 2025.

Profesora del Posgrado de Especialización en Ortodoncia. Universitat de València.

Dra. Vanessa Paredes Gallardo

Catedrática de Ortodoncia.  Universitat de València.

Codirectora del Posgrado de Especialización en Ortodoncia. Universitat de València.

Dr. José Luis Gandía Franco

Codirector del Máster de Ortodoncia de la Universitat de València desde septiembre de 2001 (programa miembro de la red europea NEBEOP).

Profesor Titular de Universidad en el Departamento de Estomatología, con más de 40 años de trayectoria docente continuada.

Introducción

La ortodoncia contemporánea se integra hoy en el manejo multidisciplinar de pacientes sistémicamente complejos, como aquellos con Histiocitosis de Células de Langerhans. Esta patología infiltrativa puede generar lesiones osteolíticas maxilofaciales que comprometen la estabilidad alveolar, causando que en el pasado estos pacientes fueran excluidos del tratamiento ortodóncico por temor a complicaciones óseas1-7. 

La decisión de realizar extracciones terapéuticas sigue siendo uno de los debates más profundos de la disciplina. Aunque existen alternativas para ganar longitud de arcada, como la proinclinación, la distalización, la expansión o el IPR, todas poseen ciertos límites biológicos. En casos de discrepancia oseodentaria (DOD) negativa severa (> 7 mm), biprotrusión dentoalveolar o necesidad de camuflaje esquelético, la terapia extractiva es el protocolo de elección8-14. 

El cierre de espacios de extracciones mediante alineadores transparentes presenta una predictibilidad limitada en comparación con la aparatología fija, debido a la dificultad de estos sistemas para generar movimiento en masa y controlar el anclaje posterior. Estudios recientes muestran una tendencia a la inclinación lingual y extrusión de incisivos, junto con inclinación mesial de molares y distal de caninos, lo que refleja una menor capacidad de los alineadores para producir los movimientos radiculares planificados15. Asimismo, los alineadores requieren sobrecorrección y planificación digital precisa, pues los ajustes durante el tratamiento son más limitados que en la ortodoncia fija, donde el profesional puede modificar la mecánica de manera progresiva16. Aunque ambos sistemas logran el cierre del espacio, los tratamientos con alineadores pueden prolongarse hasta un 44 % más y mostrar una efectividad global cercana al 59 % de los movimientos planificados17. En resumen, el manejo de estos casos exige, en muchas situaciones, el uso de mecánicas auxiliares, hipercorrección del torque radicular y una planificación que compense las limitaciones inherentes al sistema18.

Este artículo presenta el tratamiento de un caso de apiñamiento severo y biprotrusión mediante extracciones tratado con alineadores, destacando cómo la hibridación con auxiliares permite gestionar el anclaje de forma eficaz, y realizar movimientos que son poco predecibles con los alineadores.

Caso clínico

Se presenta el caso clínico de una paciente de 13 años que acude a la Unidad de Ortodoncia de la Clínica Odontológica de la Universitat de València. Su motivo de consulta principal fue la insatisfacción estética derivada de la erupción ectópica de los caninos superiores. En su anamnesis, destaca un antecedente sistémico de Histiocitosis de Células de Langerhans (HCL) con afectación ósea mandibular previa, condición por la cual recibió un protocolo de quimioterapia oral.

Diagnóstico

En la evaluación extraoral, la paciente de 13 años exhibe un perfil facial convexo asociado a una biprotrusión dentoalveolar. Presenta un ángulo nasolabial dentro de la norma y un ángulo mentolabial cerrado, indicativo de una compensación muscular necesaria para mantener un sellado labial competente (fig. 1).

Fig.1. Fotografías extraorales iniciales.

A nivel intraoral, la línea media superior coincide con la facial, mientras que la inferior presenta una desviación de 3 mm hacia la izquierda. Se observa un biotipo gingival fino con márgenes clínicos desnivelados y torques posteriores negativos.

Desde una perspectiva sagital, destaca una relación de Clase II molar incompleta y Clase II canina completa en el cuarto cuadrante, frente a una Clase I molar y Clase III canina en el tercero. La proinclinación anterior deriva en un resalte disminuido. Ambas arcadas presentan una morfología parabólica con una discrepancia oseodentaria (DOD) severa: -15 mm en la arcada superior y -10 mm en la inferior.

En la arcada superior, se evidencia la posición ectópica de ambos caninos y una rotación completa de 180º del segundo premolar izquierdo, posicionando su cúspide palatina hacia vestibular. En la arcada inferior, la migración mesial del tercer cuadrante ha desplazado el canino inferior izquierdo a una posición ectópica y ha provocado la lingualización del incisivo lateral inferior izquierdo (fig. 2).

Fig. 2. Fotografías intraorales iniciales.

El análisis radiográfico confirmó la integridad ósea tras el proceso oncológico, validando la viabilidad del tratamiento ortodóncico bajo fuerzas controladas. El análisis cefalométrico (tabla 1) mostró que la paciente presentaba una clase I esquelética con un ANB de 2º, un patrón de crecimiento mesofacial, con una profundidad facial de 86º y un eje facial de 89º, y una biprotrusión dentoalveolar con un ángulo interincisivo de 127º (fig. 3).

Fig. 3. Ortopantomografía, telerradiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico inicial.

Tabla 1. Valores cefalométricos iniciales.

Plan de tratamiento

En un caso de esta naturaleza, es necesario asegurarse de que la condición médica general del paciente es adecuada para comenzar el tratamiento ortodóncico, después de obtener un informe favorable por parte del facultativo que esté supervisando el tratamiento oncológico.

Dadas las particularidades sistémicas del caso, se optó por el uso de alineadores transparentes frente a la aparatología fija convencional. Esta decisión se fundamentó en dos pilares críticos: asegurar una higiene oral rigurosa para minimizar riesgos infecciosos y garantizar la máxima accesibilidad quirúrgica. Al ser un dispositivo removible, permite una intervención inmediata en el área mandibular sin las interferencias de los brackets, en caso de producirse una recidiva o recurrencia del proceso oncológico

Debido a la discrepancia oseodentaria severa, la corrección de esta maloclusión precisa de la extracción de piezas dentarias para conseguir una correcta alineación. Los factores valorados para la toma de decisiones respecto a las extracciones a realizar fueron la situación inicial del perfil facial, la relación sagital entre las arcadas, la localización del apiñamiento, y el manejo del anclaje, que determinará la biomecánica de cierre de los espacios de extracción.

Se optó por la extracción de los segundos premolares superiores y los primeros premolares inferiores, teniendo en cuenta la rotación completa que presentaba el segundo premolar superior izquierdo, la cual es difícil de corregir con alineadores y conllevaría un aumento significativo del tiempo de tratamiento.

Debido a la realización de cuatro extracciones, el objetivo de tratamiento fue obtener una clase I tanto a nivel molar como canino. La biomecánica que se planificó fue la de realizar una retracción secuencial con ataches optimizados, utilizando ataches tanto en la cara vestibular como palatina de los premolares, para tener mayor predictibilidad en el movimiento y evitar una inclinación coronal.

Se planificó el uso de elásticos de clase II de 3/16” y 6 Oz y elásticos de finalización de 1/8” y 6 Oz en las fases finales del tratamiento.

Progreso del tratamiento

Una vez las extracciones fueron realizadas, se tomó un nuevo escaneo, con la finalidad de que el alineador se adaptase mejor a las caras interproximales de los dientes adyacentes a los espacios de extracción.

En la primera fase de la planificación digital, se estableció un protocolo de máximo anclaje inferior mediante el uso de ataches optimizados de retención en ambos primeros molares, complementados con recortes para botón. Los caninos se abordaron de forma asimétrica: el canino inferior izquierdo incorporó un atache optimizado de control radicular y recorte para botón, mientras que el derecho se controló mediante un atache rectangular vertical de 5 mm.

La secuencia de movimiento se programó iniciando la distalización de los caninos de forma aislada; solo cuando estos completaron un tercio de su recorrido, se inició la alineación y retracción del frente anterior. Una vez cerrados los espacios de extracción, y atendiendo a la naturaleza de la Clase II dentoalveolar, se procedió a la desrotación de los premolares. Este movimiento permitió una pérdida de anclaje controlada, cerrando el espacio remanente mediante la mesialización de los sectores posteriores hasta alcanzar la relación oclusal final.

En la arcada superior, se planificaron ataches rectangulares verticales de 3 mm en las caras vestibulares y palatinas de ambos primeros premolares superiores. Con ellos se planificó una distalización con máximo anclaje, siguiendo el patrón de distalización de ½, de forma que cuando estos ya habían alcanzado la mitad del movimiento distal, los caninos que tenían un atache optimizado de rotación en el derecho y un atache de control radicular en el izquierdo, comenzaban su movimiento caudal y distal. Simultáneamente a los caninos, los incisivos también comenzaron su retracción.

Los molares, por su parte, se desrotaron a la par que se realiza la expansión, pero no se planificó pérdida de anclaje con la finalidad de que todo el movimiento sea de distalización anterior. En cuanto a los incisivos, se planificó una ligera retrusión y extrusión de los incisivos centrales superiores (fig. 4).

Fig. 4. Planificación digital inicial.

Finalmente, tras ver errores de tracking, se decidió eliminar los ataches en la cara palatina de los primeros premolares superiores, y realizar en clínica recortes para botón en las caras palatinas de estos dientes y de los primeros molares superiores, para colocar botones metálicos y cadenetas elásticas entre estos, y poder potenciar la distalización (fig. 5).

Fig. 5. Progreso del tratamiento.

Tras un mes de tratamiento, el espacio de extracción se va cerrando mientras el premolar se va derrotando simultáneamente (fig. 6). En este abordaje debe tenerse en cuenta que las cadenetas elásticas pierden gran parte de su efecto transcurridos los primeros días, sobre todo si se utilizan colutorios orales19.

Fig. 6. Progreso del tratamiento.

Después de 6 meses del inicio del tratamiento, cuando ya se había producido el cierre del espacio entre el primer premolar y el primer molar, se colocó un botón en gingival del primer premolar superior derecho y otro en oclusal del primer molar superior derecho, para intentar producir un movimiento de extrusión en el premolar (fig. 7).

Fig. 7. Progreso del tratamiento.

Tres meses después, aunque se había producido extrusión del primer molar superior derecho, también se produjo un movimiento en la misma dirección, pero en sentido opuesto en el primer molar superior derecho, observándose una intrusión de la cúspide mesiovestibular. Con el objetivo de corregirlo y para conseguir una inclinación hacia distal de la raíz del primer premolar superior derecho, se colocaron brackets de incisivos inferiores sin prescripción y un alambre seccional de 0.014” de NiTi. Cementándose el bracket del primer premolar superior derecho con la parte distal más a gingival, para poder conseguir la inclinación radicular deseada (fig. 8).

Fig. 8. Progreso del tratamiento.

Tras completar la primera serie de alineadores, se inició un primer refinamiento centrado en el detallado biomecánico y la consolidación de los objetivos oclusales. En la arcada superior, la planificación priorizó la retrusión coordinada del sector anterior, seguida de la retracción de los premolares para terminar de cerrar los espacios de extracción. Se programó el descenso de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior derecho mediante un atache rectangular horizontal con bisel hacia gingival. Durante las etapas de acabado, se ejecutó una maniobra transversal combinada consistente en la expansión de los primeros molares junto con la compresión de los segundos molares. Específicamente, se aplicó torque negativo en el segundo molar superior izquierdo para corregir el descenso previo de su cúspide palatina y lograr así un engranaje oclusal óptimo.

En la arcada inferior, la estrategia incluyó una reducción interproximal (IPR) de 0,2 mm desde mesial del canino derecho hasta mesial del canino izquierdo para facilitar la resolución del apiñamiento remanente. La biomecánica posterior contempló la desrotación de premolares y molares con una pérdida de anclaje intencionada, más acusada en el cuarto cuadrante. De forma simultánea, se programó la proinclinación de los incisivos inferiores para generar una extrusión relativa que permitiera normalizar la sobremordida. En las fases terminales, se buscó el aplanamiento de la curva de Wilson en los segundos molares junto con la compresión del segundo molar inferior izquierdo, movimiento coordinado con la intrusión del sector anteroinferior, especialmente del canino inferior izquierdo. Para consolidar la corrección sagital y estabilizar la relación intermaxilar, la paciente inició el uso de elásticos de Clase II de 3/16” y 6 oz (fig. 9).

Fig. 9. Progreso del tratamiento.

Durante el segundo refinamiento, la planificación digital priorizó el detallado de contactos y la coordinación transversal. En la arcada superior, se empleó el anclaje de los terceros molares para expandir los segundos molares y ajustar el torque de los primeros, corrigiendo además la inclinación radicular distal del incisivo lateral superior derecho y centrando la línea media superior. En la arcada inferior, se aplicó una reducción interproximal virtual de 0,2 mm para cerrar espacios residuales, junto con la compresión posterior y la desrotación del segundo premolar inferior izquierdo, consolidando así la estabilidad oclusal en el tramo final del tratamiento (fig. 10).

Fig. 10. Progreso del tratamiento.

En las fases finales del tratamiento, correspondientes al tercer y cuarto refinamiento, la planificación se orientó al ajuste de la guía anterior y al asentamiento sagital definitivo. En la arcada superior, se programó una combinación de proinclinación y retracción del sector anterior utilizando áreas de presión para preservar el torque, además de incorporar levantes de mordida (bite ramps) en caninos para facilitar la corrección de rotaciones e inclinaciones remanentes. Simultáneamente, en la arcada inferior se ejecutó la proinclinación e intrusión anteroinferior para nivelar la curva de Spee y mejorar la sobremordida, empleando una cadeneta virtual para consolidar el cierre de espacios residuales. El caso concluyó con el uso de elásticos intermaxilares: de Clase II en el lado derecho para estabilizar la relación sagital, y elásticos en triángulo para extruir y engranar de forma precisa las cúspides de los primeros molares superiores, asegurando una intercuspidación funcional y estable (fig. 11).

Fig. 11. Progreso del tratamiento.

Resultados del tratamiento

Las fotografías intraorales finales muestran una correcta intercuspidación con clase I molar y canina, resalte y sobremordida correctos y líneas medias centradas (fig. 12).

Fig. 12. Fotografías intraorales finales.

Después del tratamiento, observamos cómo el perfil de la paciente se ha mantenido estable sin tener aspecto retrusivo, y con una dimensión vertical similar a la inicial (fig. 13).

Fig. 13. Fotografías extraorales finales.

En la ortopantomografía observamos un correcto paralelismo radicular, con la presencia del tercer molar inferior derecho sin erupcionar, y por el cual la paciente fue remitida a la unidad de cirugía para realizarse la exodoncia de este. En el análisis cefalométrico, el principal cambio se observó en el ángulo interincisal que pasó de 127º en el inicio a 137º al final del tratamiento. La profundidad facial experimentó un aumento de 4º, posiblemente debido al crecimiento de la paciente. En cuanto a la relación de los maxilares entre sí, se mantuvo en valores similares que antes del tratamiento (tabla 2).

En las superposiciones podemos observamos cómo, pese a las extracciones, se ha mantenido la inclinación de los incisivos respecto a sus planos de referencia, y cómo el cierre de espacios se ha producido principalmente por retrusión anterior pero también se ha producido mesialización posterior. Además, la dimensión vertical se ha mantenido, y la sobremordida se ha corregido sobre todo por intrusión inferior y retroinclinación anterior (fig. 14).

Fig. 14. Registros radiográficos finales.

Tabla 2. Valores cefalométricos finales.

Discusión

La resolución del presente caso muestra que, en este caso, el tratamiento de extracciones con alineadores fue efectivo, aunque su eficiencia es cuestionable debido al elevado número de refinamientos y el tiempo clínico invertido. La clave del éxito y la estabilidad radica en lograr un paralelismo radicular óptimo al cierre de los espacios; una resolución basada únicamente en la inclinación coronal incrementa significativamente el riesgo de recidiva20-23. Dado que los alineadores tienden de forma natural a la inclinación, el movimiento radicular requiere un par de fuerzas complejo que a menudo exige la hibridación con elementos auxiliares, como botones y seccionales, o el uso de anclaje esquelético.

Biomecánicamente, el control radicular se ve favorecido por coronas de gran tamaño, que aumentan la superficie de contacto del alineador y permiten generar un momento de fuerza más adecuado. En sistemas cerrados, lo ideal es mantener un máximo anclaje para retraer el frente anterior; si se requiere mesialización posterior, es imprescindible el uso de elásticos o microtornillos para asegurar una traslación pura y evitar la inclinación mesial de los molares24. Además, un torque anterior positivo es favorable, ya que la necesidad de torque radiculopalatino excesivo consume anclaje y favorece la mesialización indeseada, efecto que puede verse agravado por el uso de elásticos de Clase II24-25.

Para gestionar estas complejidades, se han desarrollado protocolos específicos. El protocolo G6 de Invisalign utiliza una secuencia donde los caninos inician la distalización en solitario y, tras completar un tercio del recorrido, se suma la retracción incisiva. Este sistema emplea ataches optimizados de retracción doble en caninos y activaciones de intrusión en incisivos para contrarrestar el efecto extrusivo y el bowing24-26.

Por su parte, la solución A7 de Angel Aligner ofrece versatilidad para tratar primeros o segundos premolares mediante un diseño de curva de Spee invertida e hipercorrecciones que preservan el torque anterior. Finalmente, estrategias como el Caterpillar Motion o la regla de los dos pilares enfatizan la importancia de no mover simultáneamente los caninos y los primeros molares, sugiriendo alternar los movimientos y aplicar tip back previo en los sectores posteriores para garantizar la estabilidad oclusal definitiva24-28.

Conclusiones

El tratamiento ortodóncico con extracciones y alineadores transparentes puede constituir una alternativa terapéutica eficaz en pacientes con discrepancia óseo-dentaria severa y antecedentes médicos complejos, siempre que exista una adecuada valoración interdisciplinar y confirmación de estabilidad sistémica previa al inicio del tratamiento.

En el presente caso, la combinación de alineadores con auxiliares biomecánicos, como botones, cadenetas elásticas, brackets seccionales y elásticos intermaxilares, permitió superar las limitaciones inherentes al sistema para el cierre de espacios y el control radicular, alcanzando una oclusión funcional estable con clase I molar y canina, correcta intercuspidación y mantenimiento de la estética facial.

El éxito del tratamiento dependió de una planificación digital secuencial cuidadosa, del mantenimiento del anclaje y de la obtención de un adecuado paralelismo radicular al cierre de los espacios de extracción, factores determinantes para la estabilidad a largo plazo.

Aunque el tratamiento requirió múltiples refinamientos y un tiempo clínico prolongado, los resultados obtenidos demuestran que los alineadores transparentes pueden ser una opción predecible y segura incluso en casos de alta complejidad, siempre que se individualice la biomecánica y se empleen recursos auxiliares cuando sea necesario.

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Autores

Dr. Miguel
Pérez Ramírez

Graduado en Odontología por la Universidad de Valencia.

Residente de tercer año del Posgrado de Especialización en Ortodoncia de la Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de València.

Dra. María Pilar Romero Ruescas

Posgrado de Ortodoncia en la Universitat de València.

Profesora colaboradora en el Posgrado de Ortodoncia en la Universidat de València.

Práctica exclusiva de Ortodoncia en la provincia de Alicante

Dra. Ana
Martínez Orellana

Posgrado de Ortodoncia en la Universitat de València.

Profesora colaboradora en el Posgrado de Ortodoncia en la Universitat de València.

Práctica exclusiva de Ortodoncia en la provincia de Valencia y Castellón.

Dra. Yolanda
Gómez Mascarell

Doctora en Odontología por la Universidad de Valencia.

Máster en Ortodoncia por la Universidad Complutense de Madrid.

Profesora colaboradora del Máster de Ortodoncia de la UV, combinando la docencia con la práctica exclusiva de la ortodoncia desde 2006.

Dra. Ana María
Tejero Martínez

Profesora Asociada de Ortodoncia de la UV desde 2001.

Profesora titular en la Universidad CEU Cardenal Herrera (2004-2009).

Directora del Máster de Ortodoncia Avanzada en la Universidad Europea de Valencia (2011-2016).

Dra. Vanessa
Paredes Gallardo

Catedrática de Ortodoncia. 

Codirectora del Máster de Ortodoncia.

Vicedecana de Odontología de la Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia

Dr. José Luis
Gandía Franco

Codirector del Máster de Ortodoncia de la Universitat de València desde septiembre de 2001 (programa miembro de la red europea NEBEOP).

Profesor Titular de Universidad en el Departamento de Estomatología, con más de 40 años de trayectoria docente continuada.

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